Хниз перечень заболеваний

Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в рамках первичной медико-санитарной помощи

Решающая роль первой медико-санитарной помощи (ПМСП) в сфере контроля хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) была подчеркнута Генеральным директором ВОЗ Маргарет Чен в речи на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2011 года: «Безусловно, нам нужны профилактические меры в отношении неинфекционных заболеваний, охватывающие широкие слои населения, разработанные вместе с другими секторами, но нам также необходимо оказывать помощь отдельным людям. Нам необходимо в самые ранние сроки выявлять заболевания, лечить их, следить за осложнениями и часто предоставлять длительную или даже пожизненную медицинскую помощь. Я глубоко убеждена в том, что первичная медико-санитарная помощь является единственным реально действенным и эффективным способом достижения этого».

В нашей стране фундаментальную роль в формировании структур медицинской профилактики и организации профилактики ХНИЗ на уровне ПМСП имеет приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», который включил в основные задачи поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины) организацию и проведение мероприятий по пропаганде здорового образа жизни (ЗОЖ), раннее выявление ХНИЗ и факторов риска (ФР) их развития, оказание медицинской помощи пациентам по медикаментозной и немедикаментозной коррекции выявленных ФР, диспансерное наблюдение лиц с высоким риском развития хронических неинфекционных заболевани.

Для выполнения вышеуказанных задач в структуре поликлиники предусматриваются следующие подразделения их штаты и оснащение:

• отделение (кабинет) медицинской профилактики; • кабинет медицинской помощи по отказу от курения; • помещения (учебные классы, аудитории) для проведения групповой профилактики (школ здоровья). Приказ ввел правила организации деятельности отделения (кабинета) медицинской профилактики и правила организации деятельности центра здоровья, его штаты и оснащение.

Основные мероприятия по формированию ЗОЖ и профилактике ХНИЗ включены в задачи не только врачебной амбулатории, но и врачебного (фельдшерского) здравпункта и фельдшерско-акушерского пункта (далее ФАП), в частности они обязаны:

• осуществлять мероприятия по профилактике заболеваний среди населения и формированию ЗОЖ; • проводить мероприятия по санитарно-гигиеническому просвещению и укреплению здоровья населения, включая обучение населения правилам оказания первой помощи; • выявлять курящих, лиц, избыточно потребляющих алкоголь, с высоким риском развития болезней, связанных с курением, алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя; • осуществлять оказание медицинской помощи курящим и лицам, избыточно потребляющим алкоголь по отказу от курения и злоупотребления алкоголя, включая направление их для консультации и лечения в отделения (кабинеты) медицинской профилактики, центры здоровья и специализированные профильные медицинские организации.

В стандарт оснащения ФАПа и фельдшерского здравпункта введено необходимое оснащение для выполнения указанных задач.

Значительный вклад в развитие профилактического направления деятельности первичного  звена  здравоохранения внес приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 г., № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», согласно которому диспансеризация взрослого населения проводится путем обследования населения в целях: • раннего выявления ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения страны, основных ФР их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; • определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для лиц, имеющих заболевания (состояния) или фактор риска их развития, а также для здоровых лиц;

• проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым (СС) риском;

• определения группы диспансерного (динамического) наблюдения граждан с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный СС риск.

Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:

• участковый принцип ее организации;

• возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения на ее руководителя и на отделение медицинской профилактики (ОМП) (кабинет медицинской профилактики (КМП)) (в том числе входящий в состав центров здоровья (ЦЗ)), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка - на врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача);

• двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации (скрининг) проводится для выявления признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации; первый этап заканчивается приемом врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования; второй этап проводится для дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает проведение целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов по показаниям, определенным на первом этапе; • дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста ХНИЗ; • введение нового принципа определения группы состояния здоровья (сокращение до 3 групп) с дифференцированной тактикой для каждой группы; обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции ФР уже в процессе медицинского осмотра в рамках диспансеризации. Без учета отдельных категорий граждан, проходящих диспансеризацию в соответствии с иными законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации, ежегодно диспансеризации, начиная с 2013 г., будут подлежать около 23 млн. человек. Безусловно, потребуется тщательная подготовка каждой медицинской организации, участвующей в диспансеризации, и главным образом это коснется поликлиник. Согласно нового Порядка диспансеризации ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения обслуживаемого участка является участковый врач. В настоящее время в стране менее половины поликлиник для взрослых (самостоятельных и в составе других ЛПУ) имеются ОМП (КМП), что определяет необходимость в короткие сроки провести большую организаторскую работу по подготовке (а при необходимости и дополнительное оснащение) медицинских организаций, принимающих участие в диспансеризации. Безусловно, проведение диспансеризации увеличит нагрузку на учреждения профилактики медико-санитарной помощи. Расчеты показывают, что нагрузка на участкового врача-терапевта возрастет не более чем на 10%. Проведение первого этапа увеличит нагрузку на кабинеты ультразвуковой диагностики, маммографии, флюорографии, при отсутствии в учреждении прибора для бесконтактного определения внутриглазного давления может возрасти нагрузка на кабинет офтальмолога. Второй этап диспансеризации повысит нагрузку на лабораторную службу, врача-невролога, врача-хирурга, врача-уролога, врача-офтальмолога, кабинет дуплексного сканирования сонных артерий, фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопии. Опыт всеобщей диспансеризации 80-х годов прошлого столетия показал, что при ежегодном проведении она является слишком большой нагрузкой для системы здравоохранения. Однако, очевидно, что чем больше интервал времени между медицинскими осмотрами, тем больше вероятность при обследовании выявить болезнь на поздних стадиях, пропустить начало развития, так как известно, что большинство ХНИЗ имеют длительных латентный период течения. В связи с этим, согласно статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено проведение профилактических медицинских осмотров в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Организацию проведения профилактического медицинского осмотра регламентировал приказ Минздрава России от 6 декабря 2012 г., № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26511). Профилактический медицинский осмотр в отличие от диспансеризации включает меньший объем обследования, проводится за один этап, одним врачом-терапевтом участковым в любом возрастном периоде взрослого человека по его желанию, но не чаще чем 1 раз в 2 года (в год проведения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится).

В спектр скрининговых исследований профилактического медицинского осмотра включаются преимущественно те исследования из перечня исследований первого этапа диспансеризации, которые имеют диагностическую значимость при более частом проведении, т.е. чаще чем проводится диспансеризация (1 раз в 3 года) - анкетирование, измерение артериального давления (АД), флюорография, маммография, исследование кала на скрытую кровь, определение общего холестерина (ХС), глюкозы крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска.

В отличие от диспансеризации при профилактическом медицинском осмотре все дополнительные исследования и осмотры специалистов проводится вне рамок профилактического медицинского осмотра. Пациенты проходят необходимое дополнительное обследование и осмотры врачей-специалистов по обращению на основании результата профилактического осмотра и направления участкового врача. В соответствии с утвержденными Порядками проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров одной из основных задач является установление диспансерного (динамического) наблюдения пациентов врачом-терапевтом участковым или врачом (фельдшером) отделения медицинской профилактики (КМП). Согласно Порядка проведения диспансерного наблюдения (приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н) диспансерному наблюдения подлежат пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями, а также имеющие высокий риск их развития, пациенты, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений). Диспансерное наблюдение является составной частью комплекса мероприятий по диспансеризации населения и проведения профилактических медицинских осмотров.

Диспансерное наблюдение должны осуществлять участковый врач, врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина). Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики (осуществляют диспансерное наблюдение пациентов без доказанных сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) с высоким и очень высоким суммарным СС риском), а также фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него функций лечащего врача.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает:

• оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; • назначение и оценку лабораторных, инструментальных и иных исследований; • установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); • проведение краткого профилактического консультирования;

• назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в ОМП (кабинете медицинской профилактики) или ЦЗ для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и/или группового профилактического консультирования (школ пациента);

• разъяснение пациентам с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил доврачебных действий и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи при их развитии.

Основными задачами участкового врача (фельдшера) при проведении диспансеризации являются: • составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации с учетом возрастной категории граждан; • активное привлечение населения участка на диспансеризацию, информирование об ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации населения к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованных коллективов; • проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение; • проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с выявленными факторами риска развития ХНИЗ в ОМП, кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции ФР; • участие в оформлении (ведении) учетной и отчетной медицинской документации, в том числе паспорта здоровья, форма которого  утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации; подведение итогов диспансеризации.

В повседневном режиме вне выполнения задач диспансеризации участковый врач несет ответственность за проведение своим пациентам всего комплекса мероприятий первичной и вторичной профилактики ХНИЗ, включая проведение углубленного профилактического консультирования и школ здоровья, в частности он:

1) самостоятельно проводит углубленное профилактическое консультирование, коррекцию ФР и школу для больных своего участка, находящихся под его диспансерным наблюдением (таблица 4.1.), а также для других больных своего участка, получающих лекарственные препараты по поводу заболеваний и нуждающихся в применении лекарственных препаратов для коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний; при необходимости участковый врач направляет пациентов этой группы к врачу-специалисту, в т.ч. врачу-психотерапевту или психологу; 2) направляет пациентов без доказанного ХНИЗ и нуждающихся в применении лекарственных препаратов для коррекции факторов риска ХНИЗ к врачу КМП или центра здоровья, имеющему право на проведение фармакотерапии, который проводит углубленное профилактическое консультирование, коррекцию факторов риска и школу здоровья для этих пациентов (участковый врач принимает участие в проведении указанной школы); (при отсутствии врача КМП или центров здоровья с правом на проведение фармакотерапии указанные профилактические мероприятия пациентам этой группы проводит участковый врач с участием врача (фельдшера) кабинет медицинской профилактики не имеющем права фармакотерапии); 3) направляет пациентов (больных и здоровых с риском заболеваний), не нуждающихся в применении лекарственных препаратов для коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний к врачу (фельдшеру) КМП или центр здоровья, не имеющему право на проведение фармакотерапии, который проводит углубленное профилактическое консультирование, коррекцию ФР и школу здоровья для этих пациентов (участковый врач принимает участие в проведении указанной школы). 4) оказывает врачу (фельдшеру) КМП консультативную помощь по фармакокоррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и участвует в проведении школ для пациентов. Перечень заболеваний, по поводу которых проводится диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом, приведен в таблице 4.1.

Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации (EACPR) на основе исследований D.A. Wood и соавт. (2008), K.Berra и соавт. (2006) и K.Berra и соавт. (2011) пришли к заключению о достоверной пользе участия среднего медицинского персонала (специально обученной медицинской сестры, фельдшера) совместно с врачами в практической деятельности по профилактике ССЗ в учреждениях ПМСП и определили рекомендации по роли медсестры профилактики медико-санитарной помощи в профилактике сердечно сосудистых заболеваний (класс пользы IIа при уровне доказательности В)

Врачи-специалисты учреждений ПМСП проводят пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением, полный комплекс мероприятий вторичной профилактики ХНИЗ, включая проведение углубленного профилактического консультирования и школ здоровья для пациентов. В первую очередь, это относится к врачам-специалистам, осуществляющих лечение больных с ХНИЗ: кардиологам, неврологам, эндокринологам, пульмонологам и терапевтам-онкологам. В настоящих рекомендациях содержатся разделы по особенностям профилактики ССЗ, цереброваскулярных заболеваний, злокачественных новообразований, хронических заболеваний дыхательной системы и сахарного диабета. На врачей-диетологов возлагается функция проведения первичной и вторичной профилактику заболевания, обусловленных нездоровым (нерациональным) питанием, коррекции избыточной массы тела, особенно, абдоминального ожирения, оказание медицинской помощи пациентам с ожирением и алиментарно-зависимыми факторами риска.

Врачи-специалисты нетерапевтического профиля, фельдшер здравпункта, фельдшер ФАП в сфере профилактики хронических неинфекционных заболеваний должны выявлять факторы риска ХНИЗ; проводить пациентам с ФР краткое профилактическое консультирование, убеждать их в необходимости снижения повышенных уровней факторов риска, направить для коррекции ФР в отделении медицинской профилактики, кабинет медицинской профилактики или ЦЗ.

Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики медицинской организации, в том числе находящегося в составе центра здоровья, при проведении диспансеризации являются:   • участие в информировании населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении диспансеризации, ее целях и задачах, проведение разъяснительной работы и мотивирование населения к прохождению диспансеризации; • инструктаж населения о порядке проведения диспансеризации, последовательности проведения обследований и пр.; • выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (анкетирование, направленное на выявление ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, расчет индекса массы тела, измерение АД, определение уровня общего ХС и глюкозы в крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления); • определение факторов риска хронических неинфекционных заболеваний на основании единых диагностических критериев; • формирование комплекта документов, включая заполнение учетных форм, паспорта здоровья; учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации; • индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья, в рамках второго этапа диспансеризации; • разъяснение пациентам с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, основ действий доврачебной помощи при развитии осложнений, включая своевременный вызов скорой медицинской помощи.

В повседневном режиме вне выполнения задач диспансеризации врач заведующий отделением (кабинетом) медицинской профилактики несет ответственность за планирование, проведение и контроль всей работы по первичной и вторичной профилактике ХНИЗ в учреждении, за взаимодействие с территориальным (районным, городским) центром медицинской профилактики (ЦМП) и центр здоровья, а также с другими учреждениями здравоохранения, образовательными, научными и общественными организациями имеющими отношение к профилактике ХНИЗ и формированию здорового образа жизни населения.

Таблица 4.1. Перечень заболеваний (состояний), по поводу которых проводится диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом

Примечание. *В диагностике и подборе лечения практически всех заболеваний (состояний), по поводу которых проводится диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом, участвует врач-специалист по профилю заболевания, который дает конкретные рекомендации участковому врачу-терапевту по объему и частоте диспансерных исследований и осмотров пациента.

В повседневном режиме вне задач диспансеризации врач ОМП (КМП), имеющий право на проведение фармакотерапии при работе с пациентами, выполняет следующие функции:

1) проводит углубленное профилактическое консультирование, коррекцию ФР у пациентов без доказанных хронических неинфекционных заболеваний и нуждающихся в применении лекарственных средств для их коррекции; при показаниях направляет пациентов к врачу-специалисту, в т.ч. врачу-психотерапевту или психологу для коррекции психоэмоциональных и поведенческих ФР; 2) организует и проводит с участием психотерапевта (психолога), участкового врача, а в необходимых случаях и других врачей-специалистов школы здоровья для групп пациентов (здоровых и больных), нуждающихся в фармакологической коррекции факторов риска ХНИЗ; 3) направляет пациентов без доказанных ХНИЗ и не нуждающихся в применении лекарственных средств для коррекции факторов риска к врачу (фельдшеру) КМП, не имеющему права проведения фармакотерапии (при отсутствии в медицинской организации указанных специалистов самостоятельно проводит пациентам этой группы углубленное профилактическое консультирование и школы здоровья) 4) оказывает врачу (фельдшеру) кабинета медицинской профилактики, не имеющему права на фармакотерапию, консультативную помощь по фармакокоррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и принимает участие в проведении школ для пациентов.

В повседневном режиме вне задач диспансеризации врач (фельдшер) ОМП (КМП), не имеющий права на проведение фармакотерапии при работе с пациентами, выполняет следующие функции:

1) проводит углубленное профилактическое консультирование и коррекцию факторов риска ХНИЗ у пациентов, не нуждающихся в применении лекарственных средств для коррекции ФР; при показаниях направляет пациентов к врачу-психотерапевту или психологу для коррекции психоэмоциональных и поведенческих ФР; при необходимости направляет пациентов этой группы к врачам-специалистам; 2) организует и проводит с участием психотерапевта (психолога), участкового врача, а в необходимых случаях и других врачей-специалистов школы здоровья для пациентов; 3) направляет пациентов нуждающихся в назначении лекарственных средств для коррекции факторов риска к врачу (фельдшеру) КМП, имеющему право проведения фармакотерапии или к участковому врачу и оказывает им помощь в проведении динамического наблюдения за указанными пациентами. Желательно, чтобы все медицинские работники, особенно участвующие в профилактическом консультировании пациентов и коррекции ФР, начали с себя, избавились от имеющихся факторов риска ХНИЗ, что будет способствовать повышению эффективности профилактической работы . Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

medbe.ru

Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний

20 Ноября в 10:31 10128

В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР). Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов. Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.

В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД), дислипидемия, курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ (табл. 2.1). Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов. Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.

В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО), недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля

Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р < 0,0001 для всех факторов риска, р = 0,03 для алкоголя) . Эти ассоциации были отмечены у мужчин и женщин, старых и молодых, и во всех регионах мира.

Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.

Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ), несмотря на различия в распространенности этих показателей.

Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови). Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1. Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.

Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны

Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период

Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.

Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе. Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет. Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.

Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.

Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь. Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса. Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%. Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер. Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ. Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.

В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.

Сегодня для профилактики хронических неинфекционных заболеваний используются три стратегии: 1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения. Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу. Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая. Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для